Den stora glutenguiden

VAD ÄR GLUTEN?

Gluten består av proteinerna gliadin och glutenin och finns i vete, råg och korn (1). Även dinkel, rågvete, emmervete, kamut, bulgur och couscous innehåller gluten. Mest gluten finns i vete där gluten utgör 80–85 % av den totala proteinhalten (2). Vid bakning av bröd och bakverk skapar gluten ett nätverk av klistriga trådar under knådningen som är viktigt för degens egenskaper (1). Gluten är som ett klister som håller ihop brödet och gluten betyder just lim på latin (3). Glutennätverket ger degen en struktur som gör att den koldioxid som bildas vid jäsning hålls kvar i degen vilket ger ett luftigt bröd (4). Dagens förädlade vete innehåller mer gluten och det tillsätts extra gluten till bröd, bakverk och andra livsmedel för att ge önskade egenskaper. Detta har lett till att mängden gluten i bröd tjugodubblats sedan man bakade bröd av de ursprungliga sädesslagen (5).

GLUTEN UNDER VÅR EVOLUTION

Människor började äta gluten i samband med att jordbruket infördes för ca 10 000 år sedan. Detta är relativt nyligen sett ur ett evolutionärt perspektiv då människan har existerat i ca 2,5 miljoner år. Med andra ord har vi ätit glutenfritt under 99,9 procent av vår existens. Införandet av jordbruk innebar en stor livsstilsförändring inte minst vad gäller kosten. Samtidigt har våra gener varit i princip desamma sedan den moderna människan utvecklades för ca 200 000 år sedan och har därför inte anpassats till den kost som de flesta äter idag. Vissa menar att vi mår bäst på en jägar-samlar-kost, även kallad stenålderskost, den kost som människan åt innan jordbruket och som dominerade under vår evolution. Faktum är att arkeologiska studier visar att människor fick fler infektioner, började få karies och sämre tillväxt av skelettet i samband med jordbrukets införande (6). Dessutom har välfärdssjukdomar som diabetes och hjärt- och kärlsjukdomar ökat efter införandet av jordbruk och särskilt efter industrialiseringen som bidragit till att vi äter mer vete och gluten idag (7). Modern forskning visar också att en stenålderskost, som är naturligt glutenfri, ger hälsofördelar vid välfärdssjukdomar som typ 2-diabetes (8).

CELIAKI

Celiaki eller glutenintolerans innebär att man inte tål gluten. Hos en person med celiaki aktiveras immunförsvaret i tarmen vid exponering för gluten vilket leder till en inflammation som skadar tarmslemhinnan och tarmludden. Näringsbrister är vanliga vid celiaki eftersom tarmludden tar upp näringen från maten vi äter (9). Celiaki klassas som en autoimmun sjukdom då inte bara gluten angrips av immunförsvaret utan även transglutaminas som är ett kroppseget ämne. Transglutaminas är ett enzym som finns i tarmen och som delvis bryter ner gluten till gliadin och andra proteiner. Celiaki kännetecknas av ett immunsvar mot en specifik del av gliadin (alfa-gliadin) och en specifik typ av transglutaminas (transglutaminas-2). Men vissa personer reagerar på flera andra delar av vete och gluten. Det kan till exempel vara andra delar av gliadin och andra typer av transglutaminas. Detta är ett problem eftersom skolmedicinska tester för celiaki endast analyserar antikroppar mot alfa-gliadin och transglutaminas-2. En person som reagerar på andra fraktioner av gluten (till exempel beta-gliadin, gamma-gliadin eller omega-gliadin), eller någon annan typ av transglutaminas (till exempel typ 3 eller typ 6), kommer testa negativt på celiaki trots att personen kan reagera starkt på gluten (10,11,12,13,14).

Celiaki drabbar minst 1–1,5 % av befolkningen i västvärlden (15) och minst 3 % av svenska ungdomar (16). Förekomsten av celiaki är högst i Sverige och Finland men ökar över hela världen (17). Mörkertalet är troligen stort eftersom en del med celiaki inte får tydliga symtom och diagnostiken är bristfällig (18). Förekomsten av celiaki är större hos personer med andra autoimmuna sjukdomar (19). Ju längre tid en person med celiaki utsätts för gluten desto större är risken att personen utvecklar fler autoimmuna sjukdomar (20). Därför är det viktigt att testa sig för celiaki om man har en autoimmun sjukdom. Barn som har en ärftlighet för celiaki löper större risk att utveckla sjukdomen ju större mängd gluten de äter under sina första fem levnadsår (21).

Symtom på celiaki:

Mag-tarmsymtom (16)

Diarré

Buksmärta

Uppblåsthet

Kronisk svårbehandlad förstoppning

Illamående/kräkningar

Andra symtom (16):

Kronisk trötthet

Hudproblem så kallad hudceliaki

Viktnedgång

Blodbrist

Järn-, folsyre-, B12-, kalcium- och zinkbrist

Benskörhet och återkommande frakturer

Emaljdefekter på tänder

Polyneuropati (nervsjukdom)

Depression och humörsvängningar

Menstruationsrubbningar

Ledsjukdomar

Ofrivillig barnlöshet

Leverpåverkan

Har man celiaki är det viktigt att äta en glutenfri kost resten av livet. Tas gluten bort helt från kosten kan tarmslemhinnan och tarmludden läka och de flesta symtom försvinna (15).

GLUTENKÄNSLIGHET – NON CELIAC GLUTEN SENSITIVITY 

Man kan vara känslig för gluten utan att ha celiaki eller en klassisk allergi mot vete. Det kallas för Non celiac gluten sensitivity (NCGS). Förekomsten av NCGS är inte helt klarlagd men man vet att NCGS är mycket vanligare än celiaki och veteallergi (22). Symtom på NCGS liknar symtomen vid celiaki och kan vara alltifrån trötthet, depression, ledvärk, hudproblem och IBS till autoimmuna besvär. Till skillnad från celiaki bryts inte tarmludden ner vid NCGS (23) däremot vet man att immunförsvaret i tarmen aktiveras av gluten vid NCGS med ökad inflammation som följd. Forskning visar att NCGS-patienter har förhöjda IgG-antikroppar mot gluten (24). Om celiaki och veteallergi har uteslutits kan man därför testa sig för NCGS via test som mäter IgG-antikroppar mot gluten i blodet till exempel via Holistics Matintoleranstest.

Vid både celiaki och NCGS ses en ökad genomsläpplighet i tarmen som innebär att bland annat bakterier och delvis smälta födoämnen kan passera från tarmen till blodbanan vilket aktiverar immunsystemet. Även gliadin från gluten kan passera tarmslemhinnan och reta immunsystemet (22). Det finns ett samband mellan ökad genomsläpplighet i tarmen och autoimmunitet och ungefär 25 % av alla NCGS-patienter har en autoimmun sjukdom (25). Det finns även ett samband mellan NCGS och IBS. I en studie på IBS-patienter där celiaki uteslutits gav en glutenfri kost minskade symtom jämfört med en gluteninnehållande kost. Patienterna som åt glutenfritt fick dessutom minskad tarmpermeabilitet (26).

Oavsett om man har celiaki, veteallergi eller NCGS är det viktigt att ta bort gluten ur kosten samt stötta läkningen av tarmslemhinnan med ämnen som D-vitamin, zink, L-glutamin och smörsyra. (27,28,29,30).

VARFÖR ALLA BORDE UNDVIKA GLUTEN

Gluteninnehållande livsmedel som bröd och pasta är generellt inte nyttigt då dessa livsmedel ofta innehåller snabba kolhydrater med högt glykemiskt index (GI). Vissa brödsorter har till och med högre GI än socker. Vår tarmflora påverkas negativt av gluten (31) och vår tarm kan inte bryta ner gluten ordentligt och därmed tillgodogöra sig det som näring (5). Studier visar på samband mellan intag av gluten och sjukdomar som artrit, allergi, autoimmuna sjukdomar, reumatisk sjukdom, demens, depression, diabetes, fetma, giftstruma, IBS, IBD, psoriasis, benskörhet och schizofreni. Intag av gluten förknippas även med håglöshet, trötthet och låg energi medan glutenfri kost associeras med ökad energi (32,33).

Intag av gluten leder till mer eller mindre ökad tarmpermeabilitet hos alla människor. Detta beror på att glutenproteinet gliadin får tarmcellerna, som bygger upp tarmväggen, att utsöndra ett ämne som kallas för zonulin (34,35). Zonulin är ett protein som påverkar genomsläppligheten i tunntarmens slemhinna genom att stimulera öppningen av så kallade Tight Junctions (TJ). TJ fungerar som en slags slussar för att öppna och stänga passagen från tunntarmen till blodet. När zonulin ökar påverkas TJ negativt och detta medför att större molekyler kan passera från tunntarmen till blodet vilket bidrar till en skadlig genomsläpplighet i tarmen, så kallad läckande tarm. Förutom gliadin stimuleras frisättning av zonulin av vissa bakterier och bakterietoxiner som lipopolysackarider (36).

En ökad genomsläpplighet i tarmen leder till att immunsystemet aktiveras vilket kan leda till inflammatoriska processer, inte bara i tarmen utan på olika ställen i kroppen. Hälsobesvären visar sig ofta där vi har vår svagaste genetiska länk. Ökade zonulinnivåer och ökad tarmgenomsläpplighet associeras med autoimmuna sjukdomar, hjärt- och kärlproblematik, diabetes och andra välfärdssjukdomar. En studie visar att friska hundraåringar har signifikant lägre nivåer av zonulin och lipopolysackarider (bakterietoxin) i blodet jämfört med unga patienter med hjärt- och kärlsjukdom. Zonulinfrisättning i tarmen leder till ökad tarmpermeabilitet, vilket i sin tur kan leda till att lipopolysackarider läcker ut i blodet och orsakar låggradig kronisk inflammation som i sin tur bäddar för välfärdssjukdomar (37).

Sammanfattningsvis är vi människor inte evolutionärt anpassade för en glutenrik kost och våra tarmar kan inte bryta ner gluten ordentligt. Gluten ökar också bildningen av zonulin i tarmen vilket leder till ökad tarmgenomsläpplighet (läckande tarm) som i sin tur bäddar för ökad inflammation med alltifrån psykiska besvär till välfärdssjukdomar och autoimmuna sjukdomar som följd.

REFERENSER

1. Furugren (2018) Vegetabilier - livsmedel och matkunskap s. 228–339 Lund KFS i Lund.

2. Biesiekierski, J.R. What Is Gluten? J. Gastroenterol. Hepatol. 2017, 32, 78–81.

3. Akhondi H, Ross AB. Gluten Associated Medical Problems. 2022 Oct 31. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan.

4. Wieser H. Chemistry of gluten proteins. Food Microbiol. 2007 Apr;24(2):115-9.

5. Bengmark S. (2018) Välj hälsa! - mina samlade råd för ett friskare liv - hela berättelsen om antiinflammatorisk kost, god tarmflora och hur du ändrar din livsstil. Volante.

6. Spencer Larsen C., Biological Changes in Human Populations with Agriculture. Annual Review of Anthropology. 1995, 24:185-213.

7. Cordain L., et al. Origins and evolution of the Western diet: health implications for the 21st century. Am J Clin Nutr. 2005 Feb;81(2):341-54.

8. Jönsson T., et al. Beneficial effects of a Paleolithic diet on cardiovascular risk factors in type 2 diabetes: a randomized cross-over pilot study. Cardiovasc Diabetol. 2009 Jul 16;8:35.

9. Tarar ZI., et al. The Progression of Celiac Disease, Diagnostic Modalities, and Treatment Options. J Investig Med High Impact Case Rep. 2021 Jan-Dec;9:23247096211053702.

10. Vader W., et al. The gluten response in children with celiac disease is directed toward multiple gliadin and glutenin peptides. Gastroenterology. 2002 Jun;122(7):1729-37.

11. Van de Wal Y., et al. Glutenin is involved in the gluten-driven mucosal T cell response. Eur J Immunol. 1999 Oct;29(10):3133-9.

12. Hadjivassiliou M., et al. Autoantibodies in gluten ataxia recognize a novel neuronal transglutaminase. Ann Neurol. 2008 Sep;64(3):332-43.

13. Kim SY, Jeitner TM, Steinert PM. Transglutaminases in disease. Neurochem Int. 2002 Jan;40(1):85-103.

14. Aleanzi M., et al. Celiac disease: antibody recognition against native and selectively deamidated gliadin peptides. Clin Chem. 2001 Nov;47(11):2023-8.)

15. Lerner A, O'Bryan T, Matthias T. Navigating the Gluten-Free Boom: The Dark Side of Gluten Free Diet. Front Pediatr. 2019 Oct 15;7:414.

16. Celiaki, hos vuxna - Internetmedicin

17. Lerner A, Jeremias P, Matthias T. The world incidence of celiac disease is increasing: a review. Int J Recent Sci Res. (2015) 6:5491–6.

18. Tarar ZI., et al. The Progression of Celiac Disease, Diagnostic Modalities, and Treatment Options. J Investig Med High Impact Case Rep. 2021 Jan-Dec;9:23247096211053702.

19. Fasano A, Berti I, Gerarduzzi T, et al. Prevalence of celiac disease in at-risk and not-at-risk groups in the United States: a large multicenter study. Arch Intern Med. 2003;163(3):286–292.

20. Ventura A, Magazzù G, Greco L. Duration of exposure to gluten and risk for autoimmune disorders in patients with celiac disease. SIGEP Study Group for Autoimmune Disorders in Celiac Disease. Gastroenterology. 1999 Aug;117(2):297-303.

21. Agardh, D et al. Association of Gluten Intake During the First 5 Years of Life With Incidence of Celiac Disease Autoimmunity and Celiac Disease Among Children at Increased Risk. JAMA. 2019;322(6):514-523.

22. Cárdenas-Torres FI., et al. Non-Celiac Gluten Sensitivity: An Update. Medicina (Kaunas). 2021 May 24;57(6):526.

23. Umberto Volta U, Bardella MT, Calabrò A, Troncone R, Corazza GR. and The Study Group for Non-Celiac Gluten Sensitivity. An Italian prospective multicenter survey on patients suspected of having non-celiac gluten sensitivity. BMC Med. (2014) 12:85.

24. Uhde M., et al. Subclass Profile of IgG Antibody Response to Gluten Differentiates Nonceliac Gluten Sensitivity From Celiac Disease. Gastroenterology. 2020 Nov;159(5):1965-1967.e2.

25. Mansueto, P., et al. Autoimmunity Features in Patients With Non-Celiac Wheat Sensitivity. Am. J. Gastroenterol. 2021, 116, 1015–1023.

26. Khoshbin K, Camilleri M. Effects of dietary components on intestinal permeability in health and disease. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2020 Nov 1;319(5):G589-G608.

27. Al-Toma A., et al. European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European Gastroenterol J. 2019 Jun;7(5):583-613.

28. Achamrah N., et al. Glutamine and the regulation of intestinal permeability: from bench to bedside. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2017 Jan;20(1):86-91.

29. Assa A, Vong L, Pinnell LJ, Avitzur N, Johnson-Henry KC, Sherman PM. Vitamin D deficiency promotes epithelial barrier dysfunction and intestinal inflammation. J Infect Dis. 2014 Oct 15;210(8):1296-305.

30. Chen P., et al. Association of vitamin A and zinc status with altered intestinal permeability: analyses of cohort data from northeastern Brazil. J Health Popul Nutr 21: 309–315, 2003.

31. Turnbaugh PJ., et al. The effect of diet on the human gut microbiome: a metagenomic analysis in humanized gnotobiotic mice. Sci Transl Med. 2009 Nov 11;1(6):6ra14.

32. Ruuskanen A., et al. Positive serum antigliadin antibodies without celiac disease in the elderly population: does it matter? Scand J Gastroenterol. 2010 Oct;45(10):1197-202.

33. Sapone A., et al. Divergence of gut permeability and mucosal immune gene expression in two gluten-associated conditions: celiac disease and gluten sensitivity. BMC Med. 2011 Mar 9;9:23.

34. El Asmar R., et al. Host-dependent zonulin secretion causes the impairment of the small intestine barrier function after bacterial exposure. Gastroenterology. 2002; 123(5): 1607–15.

35. Drago S, El Asmar R, Di Pierro M, et al.: Gliadin, zonulin and gut permeability: Effects on celiac and non-celiac intestinal mucosa and intestinal cell lines. Scand J Gastroenterol. 2006; 41(4): 408–19.

36. Fasano A. All disease begins in the (leaky) gut: role of zonulin-mediated gut permeability in the pathogenesis of some chronic inflammatory diseases. F1000Res. 2020 Jan 31;9:F1000 Faculty Rev-69.

37. Carrera-Bastos P., et al. Serum Zonulin and Endotoxin Levels in Exceptional Longevity versus Precocious Myocardial Infarction. Aging Dis. 2018 Apr 1;9(2):317-321.